Ambulante Krankenpflege

Dismer

Dekubitus Grad IV

BESCHREIBUNG

ZU BEACHTEN

MATERIAL

DURCHFÜHRUNG

DURCHFÜHRUNG BEI OFFENER WUNDE

DOKUMENTATION

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Sekundärerkrankung, die infolge einer gestörten Mikrozirkulation durch äußere Druckeinwirkung mit Kompression von Gefäßen bis zur Ischämie in einem lokal begrenzten Bereich entsteht

Beschreibung:

Schädigung des Gewebes, tiefer Hautdefekt unter Beteiligung von Muskelgewebe, Sehnen und Bändern bis hin zur Knochenbeteiligung, Taschenbildung und Nekrotisierung

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weiteres / zu beachten:

• Vertragsärztliche Verordnung mit Angabe der verordnungsrelevanten Diagnosen und Angabe der Lokalisation, der Menge und der Stufe des Dekubitus / der Dekubiti
• Durchführung der Maßnahmen mit examiniertem Pflegekräften, die in der Wundbeobachtung geschult sind
• Bei verordnetem Hydrokolloidverband ist ein Verbandswechsel nur angezeigt, wenn der Verband undicht ist oder die sich bildende Gelblase den Verbandsrand erreicht
• Nekrotisches Gewebe muss unmittelbar sorgfältig chirurgisch durch den Arzt entfernt werden, bei großen Hautdefekten evtl. Hauttransplantation, chirurgischer Verschluss großer Wunden
• Ein Wechsel von Medikamenten, Verbandsstoffen sollte erst nach 3-4 Tagen kontinuierlicher Versorgung durchgeführt werden, wenn sich keine Verbesserung der Situation einstellt
• An den Schutz der umliegenden Haut und Wundränder vor Wundsekret denken
• Patient ist informiert und mit der Durchführung einverstanden

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Durchführung aller Maßnahmen der Stufe I A und I B:

• Lagerung des Patienten je nach auftretender Lokalisation des Dekubitus
• Lagerungswechsel alle 2 Stunden
• Anlegen eines Lagerungsprotokolls
• Basale Stimulation
• Hautpflege, Einreibung nach Anordnung
• Verwendung angemessener Lagerungshilfsmittel, Matratzen...
• Maximal mögliche Mobilisation des Patienten
• Auf eine ausgewogene Ernährung achten
• Bis zum völligen Abklingen der Symptome vollständige Druckentlastung des betroffenen Gebietes
• Regelmäßige Kontrolle des Hautzustandes

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Maßnahmen bei offener Wunde:

Material:

• Händedesinfektionsmittel
• Einmalhandschuhe
• Reinigungsmittel für die Wunde, je nach Anordnung (z.B. NaCl 0,9%)
• Angeordnetes Wundtherapeutikum
• Sterile Kompressen
• Sterile Handschuhe
• Hydrokolloidverbandsmaterial (nach ärztlicher Verordnung)

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Durchführung:

• Händedesinfektion der Pflegekraft
• Patienten so lagern, dass das Wundgebiet frei zugänglich ist
• Einmalhandschuhe anlegen
• Alten Verband vorsichtig entfernen
• Verwerfen der Einmalhandschuhe und des alten Verbandsmaterials
• Sterile Handschuhe anziehen
• Wundspülung / Wundreinigung mit verordnetem Material
• Genaue Beobachtung der Wundverhältnisse
• Mit sterilen Kompressen sorgfältiges Trocknen der Hautumgebung der Wunde
• Nach Verordnung zusätzliche Verwendung des angeordneten Therapeutikums
• Steriles Anlegen des Verbandsmaterials
• Verbandsmaterial sollte ca. 1,5 cm größer zugeschnitten sein als die Wunde
• Entsorgen der gebrauchten Materialien
• Patienten angemessen lagern

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Dokumentation:

• Datum, Uhrzeit, Handzeichen werden im Pflegebericht eingetragen
• Lokalisationsort, Lokalisationsgröße, genaue Beschreibung des Hautzustandes, evtl. Ursache, angewendete Maßnahmen und deren Wirkung, Beobachtungen des Allgemeinzustandes des Patienten dokumentieren
• Bei weiteren Veränderungen - Information an den Arzt
• Abzeichnen der erbrachten Leistungen im Leistungsnachweis

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Update:27.10.2009